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搬送日
出発予定時間
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迎先 病棟 号室
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搬送先 種類【必須】
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ご利用料金
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搬送時の留意点及び特記事項

搬送時の乗降【必須】
点滴の有無
酸素使用   リットル/分
吸引器使用
看護師依頼
病名
感染症の有無
主症状
平常時のバイタルサイン
意識  意識
血圧  mmHg
呼吸  回/分
脈拍  回/分
SPO2 %
体温 
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